Реабилитация после COVID-19, воспаления лёгких, гриппа
Часть 2
Содержание
Негативные изменения в грудной клетке после болезни
Задачи реабилитации
Сроки восстановления
Окно возможностей для реабилитации
Объективные показатели здоровья
Простые советы
Чего не следует делать
Три кита реабилитации
Негативные изменения в грудной клетке после болезни
Такие заболевания, как COVID-19 в средней и тяжелой форме, грипп, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, астма влекут за собой негативные изменения в органах дыхания человека, а так же ряд необратимых осложнений, которые надолго ухудшают качество жизни человека и его работоспособность. Болезнь может протекать в скрытой или облегченной форме, а может приводить к тяжелому состоянию с развитием острой дыхательной недостаточности. Воспаление легких иногда представляет опасность даже после устранения острых проявлений заболевания. От последствий пневмонии не может быть застрахован ни один пациент, даже если заболевание было практически бессимптомным.
В самой лёгочной ткани никаких мышц нет. Лёгкие – это просто губка. Вдох происходит вследствие работы мышц, которые увеличивают объем грудной клетки, образуя там разрежение. У здорового человека в состоянии покоя при дыхании задействуется небольшое количество мышц, это в основном – диафрагма и межреберные. При необходимости глубокого форсированного дыхания организм подключает вспомогательные мышцы – это малые грудные мышцы, лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, зубчатые и даже мышцы брюшного пресса. За счет их работы объем грудной клетки способен дополнительно увеличиваться. Если грудная клетка эластична, реберно-позвоночные суставы в норме, то для выдоха не требуется включение дополнительной мускулатуры. Выдох, происходит за счет упругости самой грудной клетки – ее мобильности.
Среди возможных осложнений у людей с перенесенной пневмонией чаще всего встречается фиброз лёгких – замещение нормальной лёгочной ткани на соединительную (фиброзную). Любой орган (лёгкие, сердце) во время болезни претерпевает изменения. Из-за прошедших воспалительных процессов возникают спайки, которые изменяют объём движения, подвижность и оси движения органа. Известно, что после серьезных инфекций (травм или операций) разрушенные ткани (лёгких, желудка, мышц, связок) организм чаще всего замещает соединительной тканью по принципу «на семь бед один ответ». Эластиновая ткань замещается коллагеновыми волокнами, которые не обладают упругостью, что приводит к жесткости, ригидности, малоподвижности органов. Соединительнотканные структуры не могут обеспечить функции дыхания, поэтому можно сказать, что фиброз «выключает» часть легких из работы. Соответственно, даже после излечения от воспаления, лёгкие не смогут выполнять свои функции – именно этим и опасна пневмония.
Фиброзированные участки лёгкого похожи на рубцы. Они не способны растягиваться во время дыхания, не участвуют в газообмене и не могут снова стать нормальной легочной тканью. Вирусные пневмонии приводят к повреждению легких чаще, чем бактериальные, поскольку именно вирусы, как правило, становятся причиной масштабного повреждения легочной ткани. При вирусном воспалении после анализа результатов компьютерной томографии (КТ) врачи часто говорят о симптоме «матового стекла», когда в легких образуются участки с характерными структурными изменениями, в которых может начать разрастаться фиброзная ткань.
Если эластичность тканей потеряна, грудная клетка становится жесткой и неупругой, и для осуществления обычного дыхания требуется включение дополнительной мускулатуры. Состояние переболевшего человека уже страдающего атрофией мускулатуры, слабостью, одышкой усугубляется повышенным расходом энергии на вдохи-выдохи. Работоспособность у такого человека низкая, а утомляемость – высокая.
Кроме фиброза в качестве негативных последствий пневмонии у пациентов могут возникать: плеврит (воспаление плевры – оболочки, которая окружает легкие), дыхательная недостаточность (неспособность легких обеспечить свою главную функцию — передачу достаточного количества кислорода в кровь для дальнейшей передачи его клеткам), и как следствие – гипоксия - нарушение работы различных органов из-за постоянной нехватки кислорода.
Задачи реабилитации
К сожалению, бытует ошибочное мнение о том, что лёгкие после болезни в любом случае восстановятся самостоятельно, а реабилитация – это только вопрос времени. Якобы в обычном образе жизни, после того, как острая фаза прошла и состояние нормализовалось, человек и будет реабилитироваться. Но это не так. Для правильного и быстрого восстановления функции дыхания организму нужна дополнительная помощь. Без специальных реабилитационных мер запущенные негативные процессы в организме будут подтачивать ресурсы организма и возможно не позволят ему восстановиться до исходного перед болезнью состоянию здоровья. Задачи реабилитации – сохранить функции поврежденных органов, обеспечить их питание, подвижность и эластичность, не дать тканям атрофироваться и развиться последствиям болезни, остановить формирование соединительной ткани на месте здоровых участков легких.
Лёгочные заболевания можно условно разделить на тяжелые, средние и легкие по форме протекания. Легкая форма пневмонии – поражение до 20%. Таким пациентам не специальная реабилитация полезна, но не обязательна. Другое дело – для больных перенесших болезнь средней тяжести (поражение лёгких более 20% и возможно сопровождалась дыхательной недостаточностью) и тяжелой степени (подключение к ИВЛ). Таким больным обязательна реабилитация, причем, сразу после выписки из стационара.
Реабилитация больных с тяжелым поражением лёгких должна начинаться еще в отделении реанимации. Очень важно уже во время болезни проводить специальный массаж самим больным. Их организм крайне нуждается в помощи для улучшения дренажа лёгких, активизации угнетенной болезнью мускулатуры. Очень важен массаж, потому что это – часть ухода за больным – сенсорная терапия. Больные в средней и тяжелой форме заболевания находятся в угнетенном эмоциональном состоянии. Им важно сочувствие, сострадание, забота и уход. Это передается с помощью массажных движений. И если массаж не улучшит состояние тканей легких, не в состоянии избирательно дренировать пораженные области, не ускорит реакцию иммунной системы, то он даст необходимое для выздоровления сенсорное воздействие, подарит положительные эмоции, поднимающие сопротивляемость и ресурсность организма.
Сразу после того, как человек перенес инфекцию, необходимо начинать реабилитацию. Чем раньше после устранения воспалительного очага в легких пациент начнет процедуры по восстановлению, тем меньше у него рисков получить осложнения болезни. Они призваны помочь привести организм в состояние здоровья до заболевания и восстановить
- жизненную емкость легких — максимальный объем воздуха, который может находиться в легочной ткани;
- процессы удаления мокроты из бронхов;
- уровень сатурации — содержания кислорода в крови;
- мышечную силу;
- способность переносить физические нагрузки;
- поступление основных питательных веществ с едой;
- нормальное психоэмоциональное состояние, жизненный тонус.
В реабилитационном периоде врач может назначить противокашлевые, отхаркивающие, противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы и БАДы, ингаляции, кислородотерапию. К физиотерапии относят УВЧ-терапию, ультразвуковую терапию, электрофорез, иглоукалывание, ручной и аппаратный массаж.
Сроки восстановления
Клинически стадии восстановления после пневмонии у большинства пациентов выглядят таким образом:
Остаточные явления: кашель и одышка после заболевания могут сохраняться около 1–1,5 месяцев. Могут выслушиваться незначительные хрипы, даже если на рентгене или КТ уже нет признаков пневмонии. После ковида основное последствие – слабость. Вирус обладает нейротропным действием. У переболевших есть не только астения (мышечная слабость), но и истощение нервной системы, которое способствует развитию депрессивных состояний. Одышка обычно уходит по мере восстановления легочной ткани и грудной клетки. Кашель происходит с использованием «кашлевой» мускулатуры и может сопровождаться возникновением триггерных зон, если он затянулся. Кашель не всегда является признаком патологического процесса. Бывает, что заболевание прошло, а кашель остался. Чаще это связано уже не с состоянием органов дыхания, а с возбуждением нервных центров в головном мозге.
Симптом «матового стекла» может сохраняться около 6 месяцев.
Восстановление функций легких занимает в среднем от трех месяцев до года.
Правильная реабилитация ускоряет этот процесс, в то время как несоблюдение врачебных рекомендаций, курение и другие негативные воздействия — удлиняют.
Доказано, что курение крайне негативно влияет на процессы восстановления легочной ткани. В большинстве случаев фиброз у курильщиков остается даже спустя длительное время после заболевания.
Окно возможностей для реабилитации
Время после заболевания, в течение которого еще есть возможность реабилитации можно назвать окном возможностей для реабилитации. Образно можно сказать, что оно с течением времени медленно, но необратимо закрывается. Окно возможностей восстановления окончательно закрывается через три года, и в этом случае негативные изменения становятся необратимыми.
Если целый год человек ничем не занимался, то ресурсов на восстановление почти не остается. Поскольку, как уже отмечалось выше, организм все латает по-своему – соединительной тканью – необходимо как можно раньше начать действия. В первый год возможность восстановления оценивается в 80%. В период от года до трех, даже прикладывая огромные усилия, вы можете рассчитывать всего на 20% восстановления. Время работает против нас. Именно поэтому максимальное количество ресурсов нужно направить в самое первое время после выписки.
Объективные показатели здоровья
Для выздоравливающих после тяжелой инфекции очень важно сделать наглядными процессы улучшения. Есть ряд показателей, по которым можно оценивать состояние здоровья.
Спирометрия – измерение функции внешнего дыхания. Если сделать спирометрию до и после курса массажа, можно реально оценить насколько массаж улучшил состояние легких.
Сатурация – насыщение крови кислородом. Измеряется с помощью пульсоксиметра.
100-98% - норма. 97-95% - нижний порог нормы. При сатурации меньше 94% - требуется вызвать врача. Меньше 90% - нужна госпитализация! Пониженное насыщение крови кислородом в покое не ощущается, ощущается только при повышенной физической активности.
Частота сердечных сокращений. Нормой является от 60 до 90 сокращений в минуту. Важен не абсолютный показатель, а изменения. Если ЧСС 90 у человека всегда, то это один случай, а если в покое 60, а стало 90 – это признак тахикардии.
Частота дыхания в норме примерно 16 вдохов в минуту. Если у человека учащенное дыхание – 19-21, требуется разобраться в причинах со специалистом.
Простые советы
Если человек не может откашляться, рекомендуем во время приступов прижимать подушку к животу. Можно использовать дренажное положение: лежать на животе около 20-30 минут, держа подушку под животом, чтобы облегчить отток жидкости из легких. Полезно глубоко дышать лёжа на спине, на боку, на животе. Так будут дренироваться разные отделы лёгких.
Для людей перенесших лёгочные заболевания, важно, чтобы в помещении, где они находятся, были хорошие условия для осуществления газообмена. В воздухе, который мы вдыхаем – 21% кислорода. В выдыхаемом – 16%. Это процентное соотношение важный показатель для тех, кто перенес инфекцию дыхательных путей. Помещение необходимо постоянно проветривать – для уменьшения концентрации углекислого газа и повышения концентрации кислорода. Желательно иметь измеритель содержания CO2. Если в помещении высокая концентрация СО2, то у человека может развиться гиперкапния (состояние, вызванное избыточным количеством CO2 в крови, является частным случаем гипоксии.
Также следует следить за влажностью воздуха. Слишком сухой и слишком влажный воздух одинаково вреден для лёгких. Людям с хроническими заболеваниями лёгких не стоит посещать бани, бассейн из-за слишком влажного воздуха. То же касается и ингаляторов. Повторим, что больным людям ингаляции может назначать только врач. При самостоятельном применении ингаляций, к примеру, курильщиками, может возникнуть огромное количество осложнений. Пульмонологи против самовольного использования таких процедур в домашних условиях.
Питание. После перенесенного воспаления лёгких организм значительно ослаблен. Отсутствие аппетита, ускоренный метаболизм на фоне повышения температуры и нарушение усвоения питательных веществ приводят к энергетическому голоданию. Исправить эту ситуацию можно с помощью специальной лечебной диеты. Питание должно быть высококалорийным, но при этом легким, чтобы полезные элементы легко усваивались организмом. Важно чтобы организм получал достаточное количество как макронутриентов (белков, жиров и углеводов), так и микронутриентов (витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, которые содержатся в пище в очень малых количествах – миллиграммах).
Необходимо исключить острые, соленые, жирные и жареные блюда. Они способствуют развитию воспаления, которое после пневмонии важно полностью устранить. Следует избегать продуктов, которые вызывают повышенное газообразование — бобовых, свежего хлеба, капусты. Избыточное употребление сладостей также может приводить к развитию хронических воспалительных процессов. Прием алкогольных напитков категорически запрещен.
Рацион питания должен состоять из белковых блюд, приготовленных на пару, в духовке или в вареном виде, цельнозерновых гарниров, свежих и печеных овощей, нежирных молочных продуктов.
Белки должны быть в достаточном количестве, поскольку мышечная масса потеряна, ее надо восстанавливать. Если белка будет недостаточное количество, то и восстановление будет неполным. Норма белка для таких пациентов – 1,5-2 г на 1 кг веса тела, если нет заболеваний почек.
Чего не следует делать?
- Не нужно использовать гиперкапнаторы. В них нет дозирования СО2 что может принести не пользу, а вред.
- Не стоит надувать шарики. Если легочная ткань ослаблена, есть недренированные участки, то неконтролируемая нагрузка на лёгкие может оказаться непомерной. Все упражнения после пневмонии должны быть основаны на медленном, постепенном и контролируемом увеличении нагрузки.
- Не использовать ингаляции, если это не прописано врачом.
- Не применять гимнастику Стрельниковой, лучше обойтись простыми дыхательными упражнениями.
- Не использовать молоко как средство дренирования лёгких.
- Воздержаться от курения, поскольку оно сильно снижает степень очищения лёгких.
Три кита реабилитации
Реабилитация после пневмоний, ковида и т.п. сводится к трем пунктам:
- Регулярные физические упражнения, например, простая ходьба, ходьба с палками, ходьба по лестнице. Желательно фиксировать степень нагрузки (количество шагов и время ходьбы) в цифрах, сейчас это позволяют сделать бесплатные приложения, устанавливаемые на смартфон, к примеру, Google Fit. Считается, что в день нужно проходить 6000–10000 шагов, лучше за один поход, можно за два. Нагрузка не должна быть чрезмерной. Темп ходьбы должен позволять человеку свободно разговаривать. Во время занятий не должно быть выраженной одышки, резкого ухудшения самочувствия, а частота сердечных сокращений не должна увеличиваться более, чем на 10 ударов в минуту.
- Дыхательная гимнастика. Желательна самая обычная. Медленные глубокие вдохи. 2 раза в день по 5–8 минут. Вместо дыхательной гимнастики можно петь. Не умеющим петь можно жужжать. Так дренируются верхние дыхательные пути, что помогает избавляться от мокроты. Допустимо использование инспираторных и экспираторных тренажеров, например дыхательный тренажер Philips Threshold IMT. У тренажеров есть возможность дозировать нагрузку. Можно за один подход сделать 30 вдохов, потом дышать в обычном режиме. Нагрузку следует увеличивать постепенно в течение месяца.
- Массаж, физиотерапия и санаторно-курортное лечение. Санатории рекомендуются не высокогорные, а средней полосы. На лёгкие хорошо воздействует соленый воздух. Рекомендовано посещение соляных пещер. Массаж повышает толерантность легких к физическим нагрузкам, улучшает показатели спирометрии. Очевидно, что во всех воздействиях и нагрузках должны быть постепенность, посильность и систематичность.