Пандемия близорукости
Факторы риска. Предвестники развития у детей. Способы сдерживания
Круглякова Л.Е. Врач-офтальмолог
Содержание:
Стабильный рост числа близоруких людей
Риски потери зрения, связанные с высокой близорукостью
Предвестники развития близорукости
Способы сдерживания
Стабильный рост числа близоруких людей
Уровень развития близорукости среди населения Земля настолько высок, что миопию смело можно называть пандемией. Начиная с 80-х годов 20 века отмечается рост числа близоруких людей. Сначала он охватил Юго-Восточную Азию (Корею, Тайвань, Сингапур, Китай), но затем начался и в других странах. По данным журнала Nature: если 60 лет назад лишь от 10 до 20 процентов китайцев страдали от близорукости, в 2020 – 31% населения. Среди учащихся старших классов в Китае эта доля доходит до 77%, а среди студентов - более 80%. В южнокорейском Сеуле близорукостью отличается 96,5 процента мужчин в возрасте 19 лет! В Сингапуре 80% населения страдают от этого заболевания.
Способы сдерживания
В профессиональной среде принят термин «контроль миопии». В популярной статье мы будем употреблять термин сдерживание. Итак, для сдерживания близорукости важен комплекс оптической коррекции и правильного зрительного поведения (оптическая и поведенческая стратегии).
Начнём с поведения. Человеческий организм эволюционно приспособлен к обитанию на равнинах, дневной активности, высматриванию вдали добычи или врагов. Т.е. мы в целом приспособлены к смотрению вдаль при хорошей освещенности. Этой настройке организма сотни тысяч лет. При взгляде вдаль мышцы, отвечающие за фокусировку и сведение зрительных осей глаз, находятся в расслабленном состоянии, минимизируя напряжение и энергетические затраты. Во время чтения, разглядывания предметов вблизи, а также при плохом освещении мышцы глаз достаточно сильно напряжены.
Всего 2 столетия назад большая часть людей занималась крестьянским трудом, который не вызывал сильного напряжения зрительного аппарата. За последние 30-40 лет огромное число людей село за книги, компьютеры и гаджеты. В эволюционном плане 40 лет – недостаточный срок для каких-то приспособительных реакций. Эволюция человека не успевает за техногенной эволюцией среды обитания, поэтому мы расплачиваемся за комфорт и цифровизацию. Наши природные программы и физиологические возможности не настроены на длительную работу с близкими предметами в условиях низкой освещенности замкнутых помещений. Такая работа сопряжена с длительным высоким напряжением и вытекающими из этого расстройствами и сбоями. Особо следует подчеркнуть, что зрительный аппарат детей, как и все другие системы, только формируется. Очевидно, что детский организм не способен выдерживать взрослые физические нагрузки. В равной степени это относится и к зрительному напряжению. Чтобы облегчить работу глаза, необходимо по возможности дать глазам более природосообразный режим работы.
Первое. Обязательно несколько часов активности на свежем воздухе в дневное время. Дело в том, что естественный уровень освещенности позволяет повысить уровень выработки очень важного нейромедиатора – допамина. От того, насколько высок или низок его уровень, напрямую зависит, будет ли глаз ребенка расти в длину нормальными темпами или избыточно быстро. На сегодняшний день доказано, что даже у близоруких детей проведение достаточного (более 2,5 часов) времени на открытом воздухе тормозит скорость прогрессии.
Ребенок в возрасте до 6 лет должен не менее 2,5 часов каждый день быть на свежем воздухе. Если ребенок 6 лет менее 2,5 часов в день проводит на свежем воздухе, у него будет риск высокого прогрессирования миопии. По исследованиям в США, Сингапуре и Австралии для предотвращения близорукости был установлен минимальный порог в 10-14 часов в неделю пребывания на свежем воздухе в виде активных игр или труда. В 2010 г. из-за огромного количества пациентов с близорукостью на Тайване была принята Государственная антимиопическая Программа. Один урок в школе был заменен физической работой на свежем воздухе. К 2015 году среди школьников Тайваня отмечено уменьшение случаев вновь выявленной миопии в 2 раза.
Важным фактором, влияющим на зрение, является уровень освещенности. Днем на улице уровень освещенности порядка 100 000 люкс. Обычно в помещении около 1000 люкс и только в телестудиях уровень освещенности приближается к уличному. Важно, что при хорошем освещении диаметр зрачка уменьшается, увеличивается глубина резкости для четкого изображения. Высокая интенсивность естественного света влияет так же и на уровень витамина D. На свежем воздухе много рассеянного света, а не направленного.
Второе. Сочетать работу вблизи с обязательными перерывами. Современные дети неизбежно проводят большое время за работой вблизи: рисование, чтение, письмо, методики раннего развития, музицирование и работа с цифровыми устройствами, он-лайн уроки. Повторим, что незрелая зрительная система детей – особенно в возрасте до шести лет – эволюционно не предназначена для таких нагрузок. Очевидно, что исключить их в современной жизни невозможно. Важно время, которое ребенок проводит за работой на близком расстоянии. Если ребенок 6 лет проводит более 2,5 часов в день за работой вблизи, у него высокий риск развития близорукости. Однако не так сильно влияет суммарное время, сколько время непрерывной работы вблизи. Поэтому грамотным решением представляется не запрет цифровых устройств, а чередование зрительной работы вблизи обязательными перерывами. Так, после 30-40 минут зрительной работы нужен хотя бы 10 минутный перерыв. Непрерывное чтение с бумажных носителей – не более 45 минут, с экранного изображения ещё меньше.
Специально для «игроманов» или «телеманов» отметим, что «торг неуместен»: 3 часа полного погружения в игрушку один раз в неделю гораздо пагубнее ежедневной игры в пределах получаса. Важно при этом, что бы и до и после «гаджета» был перерыв на другую деятельность, не связанную с чтением и т.п., а лучше, к примеру, активный спорт, подвижные игры или помощь по дому.
Третье. Режим работы с экранами, текстами и т.п. Расстояние до текста (экрана) должно быть не менее 30 см. Выявлено, что низкий наклон головы способствует более сильному удлинению продольной оси глаза по сравнению со взглядом прямо. Т.е. лучше держать экран (книгу) чуть ниже уровня глаз, но не опускать голову к лежащей на коленях книге или смартфону.
Нежелательно читать на ходу или находясь в движущемся транспорте. Постоянно смещающаяся картинка очень напрягает глаза, которые вынуждены ежеминутно фокусироваться на новом расстоянии, что провоцирует развитие близорукости. Лучше пользоваться большим экраном с хорошим разрешением, чем смартфоном или планшетом. По возможности перенесите все игрушки и любимые приложения со смартфона ребенка на компьютер с тем, чтобы ребенок постепенно отвыкал «зависать» в гаджете и привыкал пользоваться стабильно стоящим дисплеем компьютера. Следует сказать, что очки виртуальной реальности еще более пагубны для детей, чем смартфоны.
Оптическая коррекция близорукости заключается в подборе очков или контактных линз. Очки – самый безопасный способ коррекции, поскольку они не касаются поверхности глаза. Нет отскока миопии при отмене, нет побочных эффектов, есть возможность коррекции сложных бинокулярных нарушений. Современная офтальмология придерживается мнения, что очки надо носить постоянно, чтобы глаз всегда получал чёткое изображение на сетчатке.
У контактных линз в отличие от очков более широкое поле зрение. Они удобны для занятий спортом. К их недостаткам относится риск занесения инфекции при несоблюдении элементарных мер гигиены, не подходят для «сухих глаз», есть определенные трудности при снимании и одевании для ребенка, нуждаются в контроле режима ношения.
Ночные линзы (ортокератологические) очень удобны, поскольку исключают необходимость носить какую-либо коррекцию в дневное время, однако более требовательны к соблюдению гигиены глаз. Так как ночью глаз закрыт, роговица не получает кислорода, и при занесении инфекции возникает риск более серьезных осложнений – язвы роговицы.
Надо сказать, что существует и медикаментозная коррекция с помощью атропина. В краткосрочной перспективе его применение имеет высокую эффективность, однако, долгосрочного лечебного эффекта не наблюдается. Наоборот, возникает дозозависимость. Коррекция атропином требует долгого применения, а в случае отмены наблюдается сильный эффект отскока – близорукость начинает расти с очень высокой скоростью. Есть серьезные сложности с подбором дозировки и концентрации препарата. Доказавшего эффективность и безопасность медицинского препарата на его основе в РФ нет. Отмечены побочные эффекты – светобоязнь и паралич аккомодации. На территории Российской Федерации применение атропина, согласно утвержденной инструкции и клиническим рекомендациям по миопии, запрещено у детей и подростков с прогрессирующей близорукостью.
Итак, миопия – это сложное многофакторное заболевание. Её коварность в том, что скорость ее развития тем выше, чем младше ребенок, чем менее зрелая у него зрительная система. Остановить начавшуюся миопию в большинстве случаев, к сожалению, невозможно. Если у ребёнка близорукости нет, но есть предвестники, необходимо принять меры, чтобы отодвинуть старт болезни на более поздний срок. Если близорукость уже выявлена, её необходимо полностью и правильно скорректировать и использовать методы для замедления развития (снижения годового прироста). Цель – сделать так, чтобы к концу ее прогрессирования, она была как можно меньшей степени.
В 2000 г. насчитывалось 1,4 млрд близоруких людей в мире. К концу 2020 г – 2,6 млрд. Если такая тенденция будет сохраняться, то к 2050 году данный показатель вырастет до 4,8 млрд. Миопия затронет практически половину жителей землян – каждого второго!
Уже в 2015 году ВОЗ призвала врачей считать миопию высокой степени, начиная с 5 диоптрий, а не с 6. Во многих странах 5 диоптрий уже считается миопией высокой степени, поскольку именно с этого момента возрастают риски осложнений заболеваний глаз. К сожалению, налицо факт увеличения доли миопии высокой степени среди общего числа близоруких. Если в 2020 г доля больных миопией высокой степени составляла 4%, то к 2050 г ожидается увеличение до 10%.
Риски потери зрения, связанные с высокой близорукостью
Самое активное прогрессирование близорукости происходит в возрасте от 6 до 17 лет, так как это период активного роста ребенка и его глаз. Со временем это может привести к развитию более тяжелых заболеваний глаз, таких как миопическая макулопатия, отслойка сетчатки, глаукома, катаракта.
Таким образом, люди с высокой миопией имеют повышенные риски различных заболеваний, которые могут угрожать зрению, вплоть до инвалидности. Следовательно, число людей с осложнениями, вызванными высокой миопией, в предстоящие годы также может увеличиться в 2-2,5 раза.
Один из фаторов миопии – осевой рост глаза. Увеличение продольной длины глаза приводит к истончению оболочек сетчатки. На участках сетчатки, потерявших эластичность, при истончении могут происходить разрывы, отслаивание, дегенерация.
Миопическая макулярная дегенерация, при которой поражается центральная зона нервной ткани глаза — макулярная область сетчатки или макула, – самое грозное и одно из самых часто встречающихся осложнений, которое практически не поддаётся лечению и сопровождается необратимым снижением центрального зрения вплоть до слепоты. Начало процесса может проходить бессимптомно. Без обследования нельзя узнать о наличии дегенерации. В странах Юго-восточной Азии – Китае и Японии основная причина слепоты у пациентов – именно миопическая дегенерация макулы.
Даже у пациента с близорукостью -1.0 D риск развития макулодистрофии в 2 раза выше, по сравнению с пациентом без миопии. Риск отслойки сетчатки в 3 раза выше. При увеличении степени близорукости до -5.0 D риск развития глаукомы возрастает почти в 2,5 раза, катаракты – в 5 раз, отслойки сетчатки – в 20 раз, а дегенерации центральной зоны сетчатки – в 40 раз.
Очки или контактные линзы позволяют сдерживать прогрессирование близорукости, поэтому важно понимать необходимость своевременной помощи глазу ношением очков или линз.
Предвестники развития близорукости
У миопии есть предикторы – предвестники, сигнализирующие о том, что она вот-вот начнется. На одни факторы, такие как наследственная предрасположенность, невозможно повлиять, на другие повлиять можно. В этом случае надо очень серьезно заниматься профилактикой. Итак, предвестники старта миопии.
1. Плюсовая рефракция у ребенка меньше, чем должна быть в данном возрасте. (В норме +1.0 D до 6 лет)
2. Наличие близорукости у одного родителя в 2-3 раза повышает риск развития миопии. С вероятностью 50% ребенок будет тоже близоруким. При близорукости у обоих родителей вероятность возрастает до 85%.
3. У людей азиатской расы риски развития выше, чем у европейцев, а у африканцев – ниже.
4. Нахождение менее 2,5 часов в день на свежем воздухе для ребенка 6 лет.
5. Более 2,5 часов в день зрительной нагрузки на близком расстоянии (книги, гаджеты) для ребенка 6 лет.
Если ничего не предпринимать, то при этих факторах есть высокий риск ее ускоренного развития до высоких степеней близорукости. Риск развития в дальнейшем высокой миопии оценивается как большой, если миопия стартует в возрасте менее 7 лет, риск средний – при старте от 8 до 16 лет и низкий – после 16 лет. Врачами отмечено, что чем раньше стартует близорукость, тем не только больше времени на ее развитие, но и выше скорость ее прогресса. У 7-ми летнего ребенка годовой прирост близорукости будет выше, чем у 11 летнего. Задача задержки старта миопии может решаться только совместно родителями и врачом.
В норме у ребенка в 6 лет ожидаемая рефракция +1.0 D. Если у ребенка рефракция меньше, чем +0.75 D – это свидетельствует о том, что с вероятностью 96% скоро начнет развиваться миопия, и нужно срочно предпринимать все профилактические меры для сдерживания. Здесь очевидна важность регулярного обследования ребенка у офтальмолога. Наиболее быстрое изменение рефракции у ребенка происходит за год до начала развития миопии. Дети с меньшей дальнозоркость, чем должна быть в норме по возрасту, должны быть под пристальным наблюдением, особенно если есть другие факторы риска.
