История вопроса

От Гиппократа до Гиппократоса: угольная гемосорбция

Физика и химия процессов.

Примеры из практики

 

История вопроса

В медицине, стремясь придать утверждению видимость достоверности и весомости, ссылаются на Гиппократа. Но говоря о сорбционных методах, мы не можем не вспомнить этого основоположника научной медицины по другой причине – в его трудах находится первое указание на применение древесного угля при лечении отравлений и некоторых заболеваний. Этот метод применялся нашими знахарями, был он известен и на Востоке. Сегодня во всех аптечках лежат таблетки активированного угля, ибо берёзовый уголь, а в пачке именно он, обладает выраженными сорбционными свойствами, а метод называется энтеросорбция (греч. «ἔντερον» — кишка, кишечник) (ЭС). Стенки кишечника имеют развитую сеть кровеносных сосудов. Этим достигается интенсивный обмен веществами между содержимым кишечника и кровью – так происходит всасывание питательных веществ и выделение продуктов жизнедеятельности. Проходящий по кишечнику энтеросорбент усиливает выведение токсинов. В настоящее время в аптечной сети имеются энтеросорбенты более активные, чем берёзовый уголь – энтеросгель, полифепан, энтегнин и др. Главное условие эффективной энтеросорбции: интервал между приёмом энтеросорбента и пищи должен составлять не менее 1,5 часов в обе стороны, чтобы сорбировались токсины из крови, омывающей максимально пустой кишечник, а не съеденный вместе с сорбентом бифштекс или кефир. При лечении хронических заболеваний курсы ЭС могут длиться до месяца и дольше. В этом случае суточную дозу или 2/3 от неё можно применять на ночь, сохранив 1,5–2-х часовой интервал после ужина.

Охотникам, рыбакам и туристам известен другой способ применения золы – для лечения гноящихся ран. Если случилась такая беда, а под рукой нет привычных антисептиков, можно рану присыпать свежей, ещё тёплой золой. В медицине этот метод известен под названием вульнеросорбция (от лат. «vulnus» – рана). Сорбирующие повязки накладываются на рану для предотвращения попадания в организм продуктов раневого процесса, снижая тем самым нагрузку на системы иммунитета и детоксикации.

И ещё один древний метод лежит в основании экстракорпоральной гемокоррекции. Речь идёт о кровопускании. Его применение было даже одобрено Церковью, и усомнившемуся в его эффективности испанцу грозил суд Священной Инквизиции. Применяли его для лечения большого спектра заболеваний, вплоть до «бледной немочи» – малокровия. И иногда – успешно. Кровопускание обладает определённым биостимулирующим и детоксицирующим действием и улучшает кровообращение, особенно – при «сгущении» крови – эритроцитозе, когда наблюдается большое количество эритроцитов. Мы иногда применяем его и сегодня, например, при синдроме «лёгочного сердца». Однако, по мере накопления сведений о крови, становилось понятно, что для достижения необходимого лечебного эффекта целесообразно удалять не цельную кровь, а отдельные ее компоненты.

В 1912 году профессорами Императорской Военно-Медицинской академии в Санкт-Петербурге В.А. Юревичем и Н.К. Розенбергом была разработана и применена операция «отмывания красных кровяных шариков», о чём они написали в журнале «Русский врач» №18 за 1914 г. Несколько позднее, прочитав данную публикацию, операцию повторил «отец гемодиализа» американец Дж. Абель (J. J. Abel). Он её назвал «плазмаферезом» (от греч. «plasma» – плазма и «apheresis» – отнятие, удаление). Это послужило поводом считать Дж. Абеля автором данного метода. К такому нам не привыкать – достаточно вспомнить Черепановых, Яблочкова, Попова и др. отечественных гениев.

 

От Гиппократа до Гиппократоса: угольная гемосорбция.

Выше я говорил о роли великого Гиппократа в развитии сорбции. Идея извлечения токсинов непосредственно из крови витала давно. Особенно интерес к этой теме вырос в конце 50-х годов ХХ века. Возможно, это связано с осознанием патогенетической роли токсикозов. Возможно, – с появлением химического оружия. А может – просто пришло время. Так или иначе, проблемой гемосорбции занялись во всех ведущих странах, в том числе и в СССР. В 30-х годах с этой целью начали применять ионообменные смолы для извлечения креатинина при почечной недостаточности. Но эффективность была недостаточна. Требовался эффективный, простой, дешёвый и, по возможности, универсальный метод. Теоретически, самым подходящим сорбентом виделся активированный уголь. Первую успешную экспериментальную гемосорбцию на угольном сорбенте провёл в 1964 г. голландский учёный Гиппократос Яцидис (Hyppokratos Yatzidis). Однако при контакте с углём сильно травмировались форменные элементы крови. Для предотвращения этого – повышения гемосовместимости сорбентов – их обрабатывали раствором альбумина. Совместимость повышалась, но эффективность в значительной мере падала. Дело в том, что сорбирующая способность большинства сорбентов – сорбционная ёмкость – состоит из трёх процессов: адсорбции – поверхностного взаимодействия и прилипания сорбата (сорбируемого вещества); абсорбции – сорбции объёмом, за счёт осмотических свойств пористой структуры сорбента; хемосорбции – химического связывания токсинов химически активными центрами сорбента. Активированные угли имеют выраженную пористую структуру. Объём пор в лучших образцах достигает 98% и более от объёма сорбента. За счёт этого площадь поверхности достигает сотен кв. м на 1 см3. Соотношение количества крупных, средних и мелких пор также влияет на сорбционную активность и специфику сорбции. Альбумин имеет достаточно крупные молекулы, которые в значительной мере блокируют средние и мелкие поры, что и приводит к резкому снижению их объёма и площади поверхности, а, следовательно, и эффективности при «альбуминовом» способе повышения гемосовместимости.

 

«Мы пойдём другим путём!» (В. Ульянов)

В Советском Союзе под руководством профессора Ю.М. Лопухина велись поиски принципиально отличных от альбуминового покрытия способов повышения гемосовместимости сорбентов. Исследовались возможности различных исходных материалов, разрабатывались способы обработки гранул сорбентов. Были созданы сорбенты на основе кокосовой золы, абрикосовых косточек, лигнина, синтетических углей. В институте экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого (г. Киев, Украина) под руководством В.В. Стрелко был создан прекрасный сорбент СКН на основе золы, получаемой при сжигании костей крупного скота. Ими же был разработан метод обработки угля, в результате которого получались отшлифованные круглые шарики, практически не травмирующие форменные элементы. Работы по разработке метода гемосорбции были высоко оценены, и в 1979 г. группа Ю.М. Лопухина получила Государственную Премию СССР.

 Однако процессы, происходящие в нашей стране в конце 80-х начале 90-х годов, нанесли ЭКГК нокаут, от которого она до сих пор не может оправиться в полной мере. Появившиеся медицинские кооперативы с чрезмерным энтузиазмом неофитов стали применять эти методы в своей практике, ведь в прессе было много данных об их эффективности, а методики внешне просты. Простота метода, как обычно, оказалась только верхушкой айсберга. Во-первых, к группе ЭКГК относится более 50 лечебных методик и только на первичную переподготовку специалиста по данным методам требуется 526 академических часов. Во-вторых, и это главное, лучшие сорбенты стали импортными товарами, выпускаемыми на Украине и в Узбекистане, а имеющиеся на российском рынке, либо производились в недостаточном количестве, либо оказались недостаточно эффективными. Множество осложнений при малой эффективности подорвали доверие к методу, и гемосорбция была практически вычеркнута из применения. На «благословенном Западе» этот метод используется очень ограниченно из-за низкой эффективности применяемых там «покрытых» сорбентов (см. выше), что тоже порождало определенный скепсис. Всё это привело к тому, что сегодня во врачебной среде сорбция на угольных сорбентах часто критикуется, не смотря на накопленный положительный опыт, тем более, что имеются сорбенты, способные избирательно извлекать из крови определённые вещества, к примеру, атерогенные липиды, иммуноглобулин Е, бактериальные токсины и др.

Физика и химия процессов

Электромагнитное излучение – видимый свет в том числе – оказывает существенное влияние на жизнедеятельность живых организмов. Здесь речь не об ионизирующем α-, ß- и γ-излучении. Некоторые участки спектра, включая красный, зелёный, синий, нашли применение в медицине. Внутри ЭКГК выделен целый раздел – квантовая модификация крови. Многие, наверное, слышали об ультрафиолетовом облучении крови (УФО или УФОК) или внутривенном лазерном облучении крови  (ВЛОК). Поскольку слово «облучение» обычно ассоциируется с радиоактивным или рентгеновским, в последнее время, с «лёгкой руки» С.В. Москвина – одного из авторитетнейших специалистов, – чаще применяется термин «освечивание».

Онкологи и косметологи справедливо говорят об опасности ультрафиолета (УФ), но эту часть спектра делят на две зоны – «мягкого» и «жёсткого» излучения. Оказывается, что освечивание крови «мягким» УФ излучением с длиной волны 364 нм способствует активации противоинфекционного иммунитета и ряда других полезных изменений! «Синее», «красное» и «инфракрасное» освечивание способствует улучшению текучести крови и усиливает микроциркуляцию (кровообращение в самых ответственных мелких сосудах). При этом не только снижается вязкость плазмы и прилипающая способность эритроцитов, но и повышается эластичность стенок капилляров. Кроме того, это воздействие приводит к активации каскадов противовоспалительных реакций, ускоряет регенерацию повреждённых тканей, обладает обезболивающим эффектом, благоприятно воздействует на иммунитет.

Инфракрасное излучение (длина волны λ - 850 нм) обладает высокой проникающей способностью через мягкие ткани. В связи с этим данное излучение широко используется в физиотерапии для чрезкожного воздействия на зоны воспаления и кровь, протекающую по крупным сосудам (аорта, сонные артерии и т.д.). Синий (λ - 405 и 450 нм)  и красный (λ - 635 нм) свет попадает в кровь через оптоволокно, введённое при помощи инъекционной иглы в вену. «Зелёные» (λ - 532 нм) лазеры нашли широкое применение в косметологии, но это уже другая тема.

При непосредственном участии С.В. Москвина создана линейка стационарных и портативных приборов, позволяющих проводить ЭКГК не только в медицинском стационаре, но и в амбулаторно-поликлинических условиях, при ликвидации ЧС.

Говоря о сорбентах нужно сказать, что абсолютно «чистого» углерода в сорбентах не бывает, благодаря чему в них присутствуют химически активные центры, которые позволяют захватывать некоторые вещества путём ковалентных связей. Иногда, для повышения эффективности хемосорбции, к сорбирующей матрице (или индифферентному носителю) «пришивают» активные центры. Благодаря такой модификации получают селективные сорбенты, способные извлекать определённые виды веществ, это могут быть атерогенные липиды, антитела вызывающие аллергические реакции, синдром отторжения трансплантата, в том числе – при переливании несовместимой крови, и т.д.  

 

Примеры из клинической практики

В заключение еще несколько показательных случаев из практики. Под нашим наблюдением с 1986-го года находится пациент Б.К., страдающий атопической формой предастмы (доклиническая стадия БА). Ежегодное проведение ГС позволяет сохранять состояние предастмы до настоящего времени.

Кстати – о предастме. В предыдущих классификациях такая стадия выделялась. В одном из исследований мы сравнили влияние ГС и ПА на сроки её трансформации в клинически оформленную астму. Из 22 пациентов, леченных с применением этих методов, трансформация в течении 3 лет была отмечена у 4-х (1,8%). В контрольной группе из 24 человек со сходными клиническими признаками БА развилась у 20-ти пациентов (83,3%). При повторном анализе срок трансформации составил 7,8±1,3г. У 4 из 22 пациентов стадия предастмы сохраняется более 15 лет.

В 1986 г. к нам обратился пациент В.С., 33 лет, житель весьма удалённого села в республике Коми. Несмотря на возраст, у него в анамнезе уже был выраженный атеросклероз, два инсульта и три инфаркта миокарда. На протяжении 5 лет дважды в год мы ему проводили курсы, сочетающие 3 гемосорбции с медикаментозной терапией. За это время выраженных клинических признаков сердечно-сосудистой патологии не отмечалось, наблюдалась положительная динамика лабораторных показателей. К сожалению, в 1991 г. по социально-экономическим причинам пациент был вынужден прервать проводимое лечение.

В 1987 г. по «скорой» в нашу больницу в крайне тяжёлом состоянии (в институте иммунологии её не приняли из-за тяжести состояния) была доставлена больная Е.М., у которой мы диагностировали дерматомиозит – тяжелейшее аутоиммунное заболевание, поражающее мышечную ткань и требующее массивной медикаментозной терапии, включающей большие дозы глюкокортикоидных гормонов (до 6-8 таблеток преднизолона). На тот момент срок жизни таких больных не превышал 5-7 лет. Диагноз был подтверждён ведущим отечественным специалистом по данной патологии в ин-те ревматологии. После проведенного лечения с применением ГС, ПА и массивной медикаментозной терапии Е.М. самостоятельно вернулась в солнечную Одессу. На протяжении 15 лет эта больная периодически проходила курсы медикаментозной и экстракорпоральной терапии в нашем стационаре, восстановив при этом трудоспособность и применяя минимальные дозы поддерживающей терапии (2-3 таблетки преднизолона). В 2001 г. при повторной консультации у того же специалиста в ин-те ревматологии мы услышали сакраментальную фразу: «Какой дурак Вам поставил этот диагноз? С ним столько не живут, тем более – при таком лечении!». Крайний телефонный контакт с пациенткой был в 2017 году (спустя 30 лет после первого обращения) она периодически проводила ПА в Одессе, воспитывала внуков, оставалась хозяйкой в доме.

Я искренне желаю Вам здоровья!

Если есть какие-либо вопросы – обращайтесь.

Будем вместе пытаться их решить.

О «ЧИСТКЕ КРОВИ» ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА

Часть 2. Для заинтересовавшихся

 

Комов В.В. врач–трансфузиолог, кандидат медицинских наук, научный редактор сайта.