Терминология.
Что такое плазмаферез?
Как оценивать эффективность?
Кому и когда это нужно?
Предисловие главного редактора сайта
Этот материал отличается от шаблонных статей, рекламирующих медицинские услуги или предлагающих «чудесное исцеление». Перед автором стояла задача доступно рассказать об очень интересных и актуальных вещах, находящихся на переднем крае науки. Мне очень приятно, что материал получился истинно научно-популярным и соответствующим высокой планке таких изданий как «Наука и жизнь», «Знание-сила», «Химия и жизнь».
Предисловие автора
Я хочу рассказать о Деле, которому я служу – об экстракорпоральной гемокоррекции, или – об «очистке крови», как чаще называют это направление современной медицины. «Популярные» материалы на эту тему, к сожалению, чаще всего написаны людьми очень далёкими от темы. Поэтому важно донести профессиональную информацию без скатывания в дихотомию «черное-белое», «хорошо-плохо».
Я – старший научный сотрудник в НИИ физико-химической медицины – ныне это Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства (http://niifhm.ru/ http://rcpcm.org/) В основании его краеугольным камнем лежит метод гемосорбции (ГС) – один из основных экстракорпоральных методов. Сейчас в эту группу входят более 50 методов, а само направление медицины называется «экстракорпоральная гемокоррекция». Мне посчастливилось работать с Юрием Михайловичем Лопухиным с 1986 года. Он был харизматическим лидером становления и широкого практического внедрения этого направления медицины в Советском Союзе. В настоящее время, я являюсь членом Президиума Национального Общества специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции (http://www.hemapheres.ru), поэтому об этих методах и о людях, благодаря которым они родились и развиваются, знаю не понаслышке.
Лечебный и консультативный приём веду в поликлинике №1 ФНКЦ
Москва, ул. Малая Пироговская, д. 1а
тел. регистратуры: +7 (499)- 246-5766; -246-4450; -246-4371
http://rcpcm.org/about/kontakty/
Терминология.
В биологии и медицине одним из ключевых понятий является понятие гомеостаза. Гомеостазис от греч. «homois» – подобный, постоянный, и «statis» –состояние. Суть этого понятия – в поддержании всех основных жизненно важных параметров (температуры, биохимических показателей, количества клеток и жидкости, и т.д.) на определённом уровне – в пределах нормы. На поддержание гомеостаза направлена деятельность всех систем организма, в первую очередь – системы иммунитета, синтеза, элиминации, детоксикации.
В статье речь пойдет о экстракорпоральной гемакоррекции (ЭКГК). Это направление современной медицины, основанное на физико-химическом воздействии на кровь и другие жидкие среды организма (ликвор, лимфа) сорбционными, аферезными, квантовыми методами с целью коррекции гомеостаза. У этого термина есть ряд синонимов. Ю.М. Лопухин назвал описываемые методы эфферентными (от лат. «efferents» – выведение), а направление – эфферентной терапией. Чаще всего в быту и в СМИ используется термин «очистка крови», но он не совсем корректен.
Гемосорбция (ГС) – операция, при которой кровь проходит через колонку с сорбентом. В качестве сорбента может быть, к примеру, активированный уголь, но могут применяться и селективные сорбенты.
В начале, приведу яркий пример из нашей практики. В декабре 1986 года была проведена гемосорбция пациенту В.Ц., страдающему бронхиальной астмой лёгкого течения, астмой физического напряжения, аллергией на домашнюю пыль, плесневые грибы и ряд других бытовых, пыльцевых и пищевых аллергенов. В течение года проявлений заболевания практически не отмечалось, однако в декабре 1987 г. в профилактических целях была проведена повторная ГС. Третья операция потребовалась в феврале 1998-го кода, когда после переохлаждения развилась пневмония и обострилась астма. В эти десять лет В.Ц. периодически работал продавцом в отделе ковров (с аллергией к домашней пыли!), более пяти лет продолжал жить в старом деревенском доме с печным отоплением (с аллергией к плесневым грибам!), интенсивно занимался физкультурой (с астмой физического напряжения!). Эффективности третьей ГС хватило на 5 лет.
Что такое плазмаферез?
Суть операции плазмафереза (ПА) сводится к разделению крови на клеточную массу и жидкую часть – плазму – и удалению последней. Все методы экстракорпоральной гемокоррекции называются операциями, т.к. происходит нарушение целостности и изменение свойств ткани, в данном случае – крови. Основными методами разделения являются центрифужный и мембранный. У каждого из них есть определённые преимущества и недостатки, а эффективность зависит от объёма удаляемой плазмы.
Взаимодействие между органами, тканями, клетками организма осуществляется посредством плазмы. Именно плазмой питательные вещества от кишечника переносятся к органам и тканям. В обратном направлении продукты их жизнедеятельности относятся к печени и органам выделения. Главным переносчиком является белок альбумин, которого в плазме очень много – до 53 г. на литр крови. И именно в плазме, при так называемых «болезнях накопления», происходит первоначальная концентрация патологических факторов, которые потом, откладываясь в органах, приводят к их поражению. В состав плазмы входят иммуноглобулины – белки, участвующие в иммунных реакциях. Активированные патогенами нейтрофилы и моноциты выделяют в плазму цитокины, которые управляют устранением «чрезвычайной ситуации». Если их становится слишком много, развивается цитокиновый шторм, включающий системную воспалительную реакцию, которая поражает различные органы и системы и может привести к самыми печальным исходам, если не принять неотложных мер.
Вот почему удаление плазмы обладает выраженным лечебным эффектом при большом спектре заболеваний. Да, удаляются и жизненно необходимые факторы. Но, оказывается, при снижении их концентрации включаются мощные компенсаторные реакции. Организм открывает свои «закрома» или активирует синтез, и происходит восстановление гомеостаза, причем, как правило, – «с запасом», на 10-15% превосходя первоначальный уровень. Современные методики позволяют удалять не всю плазму, а определённые её компоненты, играющие основную роль в патогенезе заболеваний. Это достигается благодаря методике «каскадного плазмафереза», когда полученная плазма проходит через дополнительные фильтры, позволяющие разделять плазму на «лёгкие» компоненты, к которым относится большинство провоспалительных агентов, и «тяжёлые», в том числе – альбумин, иммуноглобулины.
Однако существуют заболевания, при которых основную патогенетическую роль играет не плазма, а клеточные элементы крови. В этих случаях применим антипод плазмафереза – цитаферез (от лат. «citos» – клетка), удаление всей массы клеток, либо определённого пула – эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов.
В клинической практике плазмаферез стали применять с середины 30-х годов прошлого столетия. Сегодня он успешно применяется в лечении многих заболеваний, в том числе аллергических, воспалительных, аутоиммунных.
Как оценивать эффективность?
Практически все методы ЭКГК через различные механизмы воздействуют на систему кровообращения в целом и на микроциркуляцию в особенности. При этом включаются противовоспалительные механизмы, детоксикация, иммунокоррекция. Улучшение каждой из перечисленных выше систем будет потенцировать повышение эффективности других: без улучшения микроциркуляции сложно добиться стойкого разрешения воспаления и детоксикации; детоксикация будет способствовать повышению иммунитета и наоборот; и т.д. Таким образом, ЭКГК оказывает комплексное воздействие на все системы гомеостаза. В природе и организме всё взаимосвязано. И оценка эффективности воздействия должна быть комплексной, с учётом вызванных изменений во всех системах организма, а не только по тому, что и сколько мы убрали. Но, к сожалению, часто встречается механистический подход, и когда речь заходит о комплексном воздействии гемосорбции или плазмафереза, наталкиваешься на вопрос: «а чего и сколько вы удалили?»
Есть важный и пока малообъяснимый феномен – применение этих методов приводит к нормализации многих показателей, в какую бы сторону от нормы они не отклонялись исходно. В особенности это касается неселективных и полуселективных методов. Этому есть экспериментальные подтверждения. Об этом говорит накопленный опыт их применения, в первую очередь, – отечественный. Однако механизмы столь «умного» воздействия пока не расшифрованы.
Изучение влияния методов ЭКГК на человеческий организм ещё далеко от завершения. Понимание физики, химии и физиологии процессов требует очень глубоких специальных познаний, которыми обладает далеко не каждый врач и учёный. Как на любом передовом крае науки есть неоднозначные факты, которые сильно поляризуют врачебное сообщество на скептиков, считающих ЭКГК чуть ли не шарлатанством и требующих резко ограничить их применение, и фанатов-энтузиастов, считающих эти методы едва ли не панацеей. Я – вместе с истиной, по середине.
Кому и когда это нужно?
Если говорить о неформальных показаниях к применению методов ЭКГК, то придётся перечислить почти всю МКБ (международную классификацию болезни), т.к. воспаление, интоксикация, иммунная дисфункция присущи практически любому заболеванию. В 11-ю её редакцию внесена болезнь «любовь» - так и тут эти методы полезны, позволяя в ряде случаев зачать и выносить ребёнка, нормализуя функции половых гормонов у мужчин и женщин.
В общих чертах можно отметить, что при аллергиях и интоксикациях более эффективны сорбционные методы, при аутоиммунной патологии – аферезные. При нарушениях кровообращения – плазмаферез, внутривенное лазерное облучение крови или ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) (об этих методах см. часть 2). При инфекциях – плазмаферез с УФОК. В остром периоде объёмы вмешательства выше, как правило, требуется комбинация различных методов и медикаментозной терапии. Профилактически – объёмы меньше.
По данным сотрудников НЦ хирургии им. Б.В. Петровского, периодическое проведение плазмафереза значительно увеличивает период рестентирования при атеросклерозе.
С конца 90-х годов наша лаборатория во главе с проф. Н.А. Дидковским не без успеха работает над проблемой герпес-вирусных инфекций и ассоциированного с ними синдрома хронической усталости (СХУ). В комплексном лечении данных ситуаций важную роль играют методы экстракорпоральной гемокоррекции. Николай Антонович ведёт консультативный приём в той же поликлинике, где работаю и я.
Ну и, конечно, – постковид. Плазмаферез, гемосорбция и др. методы ЭКГК в значительной мере помогают решать связанные с ним проблемы.
В каждом случае требуется индивидуальный подход
с анализом всей клинической картины у данного пациента!
О «ЧИСТКЕ КРОВИ» ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА
Часть 1. Кратко о главном: принципы и результаты
Комов В.В. врач–трансфузиолог, кандидат медицинских наук, научный редактор сайта.